中風患者一定要知道！10個神經可塑性訓練原則，這樣復健才會更成功
作者 張開 - 2023 年 12 月 21 日
你知道嗎?中風後，我們並非完全無能為力。 原來，大腦具有無限的學習能力，透過正確訓練，我們仍有機會重拾失去的能力。
近年神經科學研究顯示，大腦天生就具有可塑性，可以因應不同經驗而調整結構與功能，我們稱此為「神經可塑性（neuroplasticity）」。
神經可塑性是上天給人類最好的禮物，正因為大腦經過大量練習後可以被重新塑造，我們才能學習這世界的一切事物。
也正因如此，中風的復原成為一種可能。
從電子顯微鏡下我們可以看到，大腦神經努力連結的樣子，資料來源復健訓練正是運用這種神經可塑性機制，透過訓練驅動大腦再學習喪失的功能。 瞭解神經可塑性的基本規則，我們可以更有效地設計訓練方案，提供適當的經驗刺激，幫助大腦重組、增強功能。
本文將簡要介紹神經可塑性的十大基本原則，並討論它們對中風復健訓練的重要性與啟發。 希望這些觀點可以幫助你提高復健效果。
原則一、多使用─中風後的身體，不去使用就會失去（Use it or Lose it）
中風後務必經常使用患側，保持大腦保持和患側的連結，避免「不用就會失去」。
阿宏中風後，右手完全無法動彈。
但家人只要幫他穿衣吃飯，日常生活他都可以依靠左手完成，所以都不讓他動右手，怕他勉強會傷到自己。
半年後，阿宏右手已經完全退化，就算後來想動也動不了了。
這就是「不用就會失去」的後果。
影響中風復健成效最大的因素是什麼？不是你損傷的程度或是部位，而是你「有沒有使用患側」。
為什麼呢？原來，大腦就像肌肉一樣，必須經常鍛鍊才能保持功能，不去使用就會逐漸萎縮。
俗話說「用進廢退」，中風後如果你不去練習使用受損的手或腳，控制它們的大腦區域就會慢慢退化，最終失去原本的功能。
更嚴重的，是你的大腦會忘記這隻手或腳的存在，就算原本還殘存 10 ％的能力，也會逐漸歸零。
腦部功能需要被經常使用，相關的神經連結才會被強化。 如果久不使用，那些連結就會被其他更活躍的連結取代，功能就會逐漸消失。
中風復健不是等到功能訓練好了才開始用，而是一開始就要主動使用、訓練、習慣患側，儘管動作還不標準。
這樣才能讓相關的腦區保持活耀，避免功能喪失。
「你不需要很厲害才開始，你要開始才能很厲害」。持之以恒地使用患側，是中風復健成功的首要前提。
不論是大腦還是肌肉，不去使用就會逐漸失去原則二、 求進步─中風復健是為了提升功能，使用它並改善它（Use it and Improve it）
中風復健不只是重複動作，更要透過學習策略不斷強化你的功能。
積極地使用患側，不只是為了避免退化，更重要的是要讓患側的功能越來越強大。
要讓功能更強大，就不應只是單調重複固定的動作，而是要有助於進步的復健，以走路訓練為例，有助於進步的復健應該是這樣子的
- 先在有扶手的走道練習，逐步養成正確步態
- 然後在地上放各種障礙物，訓練應變能力
- 再到不平坦的草地上練習，學會保持平衡
- 最後去實際生活環境中練習應用
這樣的循序漸進訓練也可以讓大腦學會全面控制下肢和平衡，走路功能才能真正恢復。
相反地，若只是每天在同一平坦道路上來回固定走10公尺，對於步態改善幫助是非常有限的，只能算是訓練體能罷了。
簡單重複訓練不容易激發神經可塑性進步，必須有新學習才能誘發功能提升。
所以中風復健不能只重覆舊動作，而要以新經驗推動大腦進步，功能才能更上一層樓。
中風復健不能只重覆舊動作，而要以新經驗推動大腦進步，功能才能更上一層樓。原則三、要明確─中風復健的目標必須很明確（Specificity）
中風復健訓練必須針對明確具體的功能目標進行。
中風後如果你只訓練走路，寫字的能力會自動進步嗎？很遺憾，答案是不會的。
這是因為大腦不同的部位掌管著不同的功能，我們訓練什麼功能，就只會進步什麼功能。
中風後訓練走路，會強化大腦相關運動控制區。但這不會自動延伸增強手部動作控制，因為那是另一個腦區。
即使同樣是語言，學習中文的聽說讀寫，不會直接使英文的聽說讀寫進步。
同樣是使用喉嚨，吞嚥練習不會自動類化到發聲。
因此，你必須非常具體明確知道自己最想進步的功能目標：
- 你想拿起筷子吃飯？
- 你想自行如廁？
- 你想要上下樓梯？
- 你想要騎自行車？
- 你想要穿衣、灌洗等自我照顧的能力？
只有明確目標，針對每一具體功能進行訓練，才能獲得最佳復健效果。
如果不明確目標，追隨別人練什麼就練什麼，每天練得都不一樣，沒有自己的目標，各項功能進步都會非常有限。
中風復健要有明確具體的目標原則四、多重複─中風復健必須一再重複（Repetition matters）
中風復健需要大量重複訓練，才不會一再忘記。
想像一下，你剛學會游泳，第一次練習非常辛苦。
經過一段時間的練習後，你逐漸掌握一些游泳的技巧。
但是，如果你之後一個月都不再練習，這些技巧就會逐漸喪失。
你又回到剛開始學習的階段，需要重新開始練習。
這道理同樣適用於中風復健訓練。
你學會新的動作和技能後，必須經過大量練習來鞏固，才能形成長期記憶。
根據德國心理學家赫爾曼·艾賓浩斯所提出的艾賓浩斯遺忘曲線(Ebbinghaus’ forgetting curve)，我們學習一項新的技能後是很容易被遺忘的：
- 20分鐘後，我們會遺忘40-50%
- 1天後，我們會遺忘60%
- 6天後，我們會遺忘75%
- 31天後，我們會遺忘80-90%
因此中風復健需要堅持每天規律訓練，盡可能地避免新技能流失，即使只練習了10分鐘，也比完全不練習得好。
中風復健需要堅持每天規律訓練，即使只練習了10分鐘。原則五、高強度─中風復健訓練必須要求強度（Intensity matters）
中風復健訓練強度在於「訓練密度」，單位時間內的訓練量。
中風復健訓練，時間長短不能代表強度。
舉例來說，在治療室待一小時:
- 有人邊聊天只練習10次
- 有人卻練習了50次
他們訓練強度差了5倍!
那麼評估強度的正確方法是什麼呢?
就是 「訓練密度」，意思是在單位時間內完成的訓練量。
舉例:
- 一小時做50個仰臥起坐，訓練密度是50次/小時
- 一小時跑2公里，訓練密度是2公里/小時
- 一小時練球100個，訓練密度是100個/小時
密度愈高，表示在同時間訓練量愈多，強度就越高。
這樣才能給大腦更多刺激，誘發神經可塑性進步。
中風復健必須注重訓練密度，在固定時間練習更多次，進步速度才會真正提高。
中風復健必須注重訓練密度，在時間內練習更多次。原則六、顧時機─中風復健訓練的時機很重要（Time matters）
我們常聽到「中風黃金期」或是「中風快速復原期」，這是因為中風後的神經功能恢復，在發生後的3到6個月進展最為迅速。
因此，醫療團隊通常會建議中風病患儘早開始接受復健治療。
只要病患的生命體徵穩定，復健團隊就會在24小時內開始介入。
從最基本的翻身、坐穩、下床立位練習，到逐步訓練肌力、耐力、走路和日常生活能力等，都會根據病患狀況個別調整。
但其實，這個時期的快速進步，和我們的努力程度關係不大。
即使不做任何治療,病患的進步也可能比之後的5年或10年更為顯著。
醫療團隊通常會建議中風病患儘早開始接受復健治療原則七、有意義─中風復健活動必須有意義（Salience ｍatters）
中風復健活動必須具有明確意義，說服大腦積極參與。
我們只會專心在自己認為重要的事情上，中風復健訓練也不例外。
你必須發掘每項訓練對自己有明確意義和目的，才能專注投入並促進進步。
大腦有專門的系統，可以判斷眼前的事情對自己是否重要。
如果大腦認定這項訓練重要,就會全力調動資源參與進行。這樣神經可塑性才能被強烈激發，加速相關神經連結的改變。
反之，如果患者心不在焉，認為訓練沒有意義，大腦也不會視此為優先的學習項目。
這時神經可塑性就不會被有效誘發，訓練效果自然受限。
舉個例子，洗澡對很多中風患者來說是一大挑戰。
如果你覺得洗澡是保持尊嚴和衛生的重要活動，你就會非常積極地進行相關訓練。
反之，有些中風患者認為不需要練習自己洗澡，只要依賴家屬或看護就好，那就不會認真訓練，進步自然非常緩慢。
你重視什麼，大腦就會跟著重視什麼。
當你找到自己復健的意義，大腦也會全力以赴。
這對許多人來說是非常不容易的，因為我們可能一輩子都被生活與工作推著走，很少去思考自己想過什麼樣的生活，或是要追求什麼夢想。
找到自己復健的意義，說服大腦積極參與。原則八、顧年紀─中風復健訓練要考慮年齡（Age matters）
長者中風須調整復健策略，而非一昧地執著身體功能必須完全恢復。
神經可塑性會隨著年齡增長而降低。
年輕中風患者進步通常較快，而老年患者則相對緩慢
這是因為老化會使大腦產生一定的退化，限制了我們學習新技術的能力。
但是這並不代表老年腦完全沒有可塑性，只是需要更多訓練才能取得理想進步。
同時，也要考慮使用輔具或其他代償策略，追求生活品質的提升。
而不是一昧地堅持追求身體功能必須完全恢復。
長者復健應追求生活品質的提升，而執著於身體功能恢復原則九、要類化─中風復健訓練會觸類旁通，產生轉移效應（Transference)
透過轉移訓練的技巧，中風復健可產生技能間的觸類旁通效應
我們前面說過「大腦不同的部位掌管著不同的功能，我們訓練什麼功能，就只會進步什麼功能。」
但同時大腦不同的腦區也是會互相合作的，我們所學習到的動作，也會觸類旁通、舉一反三，帶動其他相關的技能一起進步。
例如練琴的人學習鋼琴，手指的靈活度提高，也能幫助他們後來學習吉他的指法，這是手指運動技能的觸類旁通；而練舞的人體能增強，也能增進後來學游泳的體能表現，這是運動技巧的觸類旁通。
在侷限誘發療法的治療理念中，便非常強調這種觸類旁通的「轉移訓練」，例如你在治療室中都是練習手拿方塊，必須再透過一步一步的轉移訓練，才能類化到你日常生活中真正在拿的杯子、蘋果、手機或是餐具。
相對的，機器輔助訓練因為都是透過各種電動遊戲復健，而不是練習真正的日常生活技能。
因此儘管你的肌力或是靈活度會進步，卻很難轉移到日常生活當中。
就像在賽車電玩中拿到冠軍，不代表你真的會開車一樣。
現代的觀念強調，使用了機械輔助訓練，必須再搭配日常生活的轉移訓練，才能讓你真正學會技能。
透過轉移訓練的技巧，中風復健可產生技能間的觸類旁通效應原則十、怕惡習─中風訓練若成壞習慣，反而是一種干擾（Interference）
中風復健過程需留意神經可塑性的潛在負面影響，尤其是過度使用健側。
到目前為止，我們提到了許多神經可塑性的好處，其實它也有潛在的負面效應。
大腦本身並不會分辨好壞，而是像個孩子一般，你教給他什麼，他就吸收什麼。
中風後過度依賴健側，會強化相應神經連結，進而干擾患側功能恢復。
又如反覆練習錯誤步態，形成壞習慣，你就難以再重新學習正確步態。
干擾效應也發生在一般人學習語言的時候，學習英語對話時，我們母語的發音模式與思考邏輯會自然影響英文的表現，讓我們講出各種台式英文。
最熟悉的母語，反而對學習外語是一種強大的干擾。
在川平法的治療理念中，特別強調如果要學習不同的動作，兩者必須間隔五分鐘以上的時間， 避免剛學到的新技能還沒固化，就被下一個技巧干擾而消失了。
神經可塑性不分好壞只傾向強化，我們必須留意它潛在的干擾效應。
你應該要平衡使用健側與患側，避免過度依代償策略。
訓練過程中也要及時糾正，不要養成錯誤動作模式。
也要考慮不同訓練必須間隔至少五分鐘，讓技巧有時間在大腦中固化。
這樣才能避免神經可塑性產生負面影響，優化復健效果。
不同訓練必須間隔至少五分鐘，讓技巧有時間在大腦中固化，避免干擾將神經可塑性的十個原則應用在復健之中
過去科學家認為基因決定一切，你的腿長和眼睛顏色無法改變，那是遺傳決定的。
但大腦不是。
大腦像是父母生給你一張藍圖或是手牌，要怎麼使用則取決於自己，
你是自己大腦的設計師，而神經可塑性的十個原則，能夠幫助你把大腦設計成你要的樣子。
最後我用中風後的走路訓練為例，讓大家能更了解如何把十個原則應用在你自己復健之中。
| 原則 | 方法 |
| 1. 多使用 | ✅ 你可以：走路時將身體重心平均放在健側腳以及患側腳。 ❌ 不應該：走路時都是靠健側腳在支撐重量，速度一腳快、一腳慢 |
| 2. 求進步 | ✅ 你可以：走路練習時加入不同障礙物和情境，訓練應變能力。 ❌ 不應該：每次只走固定的路線、練習固定的距離、固定的步態 |
| 3. 要明確 | ✅ 你可以：訓練初期，走路訓練明確聚焦改善大腿的控制，先利用垂足板固定腳踝，減少學習負擔 ❌ 不應該：訓練初期就想要同時訓練大腿、膝蓋和腳踝，讓大腦忙不過來 |
| 4. 多重複 | ✅ 你可以：每天練習走路，鞏固技能，只走 10 分鐘也好。 ❌ 不應該：只在治療室才起來走一小段路，回家都躺在床上不練習 |
| 5. 高強度 | ✅ 你可以：注意自己在一個小時內走得距離是否有越來越長 ❌ 不應該：練習時間很久，休息時間卻比真正訓練的時間還長。 |
| 6. 顧時機 | ✅ 你可以：盡早開始走路，沒力量也可以先從抬屁股或是蹲站開始練習 ❌ 不應該：整天躺在床上，等著中風會自己好 |
| 7. 有意義 | ✅ 你可以：想到自己是為了可以去菜市場買菜而練習走路 ❌ 不應該：覺得能不能自己走路不重要，坐輪椅給看護推就好 |
| 8. 顧年紀 | ✅ 你可以：樂意使用拐杖和垂足板，認為能夠真的走出去比較重要 ❌ 不應該：年紀大了，卻還是執著走路要走得遠、走得好，訓練不好就不 |
| 9. 要類化 | ✅ 你可以：練習把治療師教的技巧用在爬樓梯、走斜坡和過馬路上 ❌ 不應該：只在治療室跑跑步機，卻沒有去人行道和馬路上練習 |
| 10.怕惡習 | ✅ 你可以：注意走路的不良姿勢，盡可能的改善，發現控制不好了就休息後再繼續走 ❌ 不應該：不理會走路的不良姿勢，盲目地一直往前走 |
參考資料
- Kleim, J. A., & Jones, T. A. (2008). Principles of experience-dependent neural plasticity: implications for rehabilitation after brain damage.
