在宅善終需面臨多少困境與挑戰？《因死而生：一位安寧照護醫師的善終思索》書摘
作者 謝宛婷 - 2023 年 11 月 24 日
落雨暝
正當家人無法說動主治醫師，又不知如何和父親討論時，某日父親的老士官長走入病房，洪鐘似的聲音，大剌剌地響著：「這就該住安寧病房了啊，怎麼還這樣僵持著呢！」
雨颯颯而落之前，他嘔出大量的鬱血，以最瀟灑的姿態旋身而入淨土之路。
我的手機響了兩聲，忽又靜寂。沒有接通，卻已經讓我了然於心。
我猶豫著，該回撥嗎？幾秒鐘後，我決定等待它再次響起，因為幾乎可以準確猜測對方撥打的理由，所以我決定先準備好我的心情，而那將關乎下一刻我從話筒中傳遞的能量，是否足以令對方穩住。
外頭雨勢之強烈，衝撞著窗櫺，伴隨著即將被揭開的消息，又平添了幾許愴然。塵世之人臉上的淚比雨先下，縱然驚詫、不捨與哀慟，還是從那空白的思緒中，踉蹌開啟曾沙盤推演的程序。
在宅善終如此難？
「不要叫救護車，先打我們的電話。」一向是緩和醫療照護團隊會一再叮嚀著家屬的話。讓這樣的叮囑彷彿在腦迴中生了根，使它能夠在即使情緒崩盤的當下，如反射性地躍然於顫抖按向電話鈕鍵的指尖之上。
不過，這真的不是一件易事，所以一一九的救護車還是駛到了家門口。
身負第一線生命搶救的救護員，剛知悉汪伯伯才走完生命的最後一哩路，正欲自現場離去。
此時，我幼時的同窗再度與我通上了線。我兀自擔心，於是追著救護員通了話。
「我是他的主治醫師，他是肝癌所致的自然死亡，本週才居家訪視過。」我嚴正叮囑了沒有司法相驗插手的空間。這刻時光，我不容許曾諾下的寧靜尊嚴，再受打擾。
「但他們叫了救護車，我們還是一定得請警察過來一趟。」救護員語氣並不冰冷，但還是回覆了我一個制式的行政答案。
「這我清楚。請您轉告警察即可。」
我無法阻擋既定的行政程序，但至少我是在有那麼個萬一的時候，可以出來擔負死亡判定相關訊息一部分責任的人。
偶爾，我們照護的病人家屬，依循叮嚀沒有在病人往生之後撥打一一九或一一○，而是聯繫我們與禮儀業者，預備好好陪伴已離世的親人，輕柔地完成在人間最後的大事，卻被鄰居報了警，那可真是痛上加痛。
要好好在宅善終會碰上的難題，有些實在是光怪陸離，直讓我們心力交瘁，更足見努力之必要。
一場困獸之鬥
我和汪伯伯相遇，始於家庭醫學科的門診。那些慢性代謝疾病所牽起的一季一會，這樣的相會，持續了好長的時光，足以年計算。
某日，我開立了數張單據。盼慢性肝炎的他，好好檢查一回。殊不知，就這麼檢出了肝腫瘤。接下來的一路，真是各種千迴百轉，直到將近半年後，他再回到門診。
我驚訝於他沉鬱扭結的表情，以及消瘦萬分的臉頰與身軀。那時，他剛經歷了第二次飽受副作用與併發症折磨的腫瘤栓塞。
他說，他想去另外一家醫院看看，也想問問肝移植的事情。我想同他提安寧照護，卻沒有開口。
現在的他，情緒並不走在這個當下。就算及早討論預立醫療決定，在理性上是多麼地被同意與服膺，是件絕對不會錯的事，但我也明白，那些想要開口與他們摯愛的家人討論這件大事，卻遲遲無法實行的心情。
後來，慢性的膽囊發炎讓他從敗血症中，非常吃力地恢復，身上從此跟了條引流管。而也在此時，甫歸國的女兒，發現藥袋上那位醫師的名字，有很大的可能是她的往日同儕。
我們在門診相見，難得充滿較輕鬆氣氛地聊了一陣。替他們備齊了資料，著手前往一場肝移植的新歷程。在他們離開門診，即將前往另一家醫院之前，我僅僅告訴我的同窗，我除了是家庭醫學科醫師，其實也是一位緩和醫療專科醫師。
再次得到訊息，又是好幾個月之後了。在他院的加護病房，汪伯伯偶爾清醒，卻被呼吸器綑綁，顯露痛楚，但仍鬥志滿滿。
加護病房的醫師偶然在幾次的會談中，碰觸了「撤除呼吸器」的字眼，卻不曾細細說明，家人的焦慮與無助未被承起，只知道不甚樂觀。
我的同儕終於在某日夜間聯繫我，探詢著安寧照護的細節、維生治療的抉擇、父親意願的摸索，以及悲傷母親的強大抗拒。
透過一來一往的信件，我已讓同儕與其手足，理解了安寧照護的意義，也放下了疑慮。
他們決議，讓母親參與。縱使知道會是一場情緒的風暴，但這一群都是愛著父親的人，應當要有知曉一切可能性的權利。
汪伯伯如此勇敢、強韌，在漫長的時日後，清醒著脫離了呼吸器，回到普通病房。但治療進入了死胡同，無法再康復的肝臟，重複出血又補血，毒素排除又累積，腫瘤異化之代謝作祟，產生無法汲取營養的惡病質狀態，此時彷彿一場困獸之鬥，是汪伯伯的，是家人的，也是治療者的。
但即便如此，那治療者仍不甘挫敗，怎麼樣也不肯發出一張安寧會診單，即便子女早已在我的循循善誘之下，亟欲希望安寧團隊協助，開啟找尋下一步的方向。
安寧照護帶來的生命復原之力
同窗向我描述，正當家人無法說動主治醫師，又不知如何和父親討論時，某日父親的老士官長走入病房，洪鐘似的聲音，大剌剌地響著：「這就該住安寧病房了啊，怎麼還這樣僵持著呢！」
汪伯伯雖震懾，但卻似乎並非毫無準備。
主治醫師的臉色鐵青，只能吐出：「我們還在嘗試治療啊！」這些相形之下輕飄飄的字眼。
於是，我們想盡辦法克服困難，使汪伯伯在無法親自會面的狀況下，仔細讓他明白了安寧照護的模式。家人自行找到意願書簽署，並攜在身邊。爾後，終於將他接來了我們的安寧病房。
家人憑藉著對病人的愛與尊重，克服了對返家照護的焦慮。依循著病人思念著家的心願，從安寧病房出了院。
接下來的一年，他不但返了家，還停了洗腎，拔了管路，起了床，散了步，吃了美食，過了生活，這出乎我們預期的一切，讓我們再次在生命之前，理解謙卑的必要。
期間，每一個決策的進退拿捏與全盤準備，已經不是醫療，而是藝術，而我們更因此學會陪伴，並再次領略安寧帶來的生命復原之力。
我們好喜歡，在居家訪視之際，看著他，遠遠的自己走到巷口，滿面笑顏。
與神明訂下的約定
就在這個落雨暝的九日之前，我看著安寧居家護理師傳來的一張相片，搭配著無奈卻疼愛的語氣。相片中，是他在一樓佛桌前擲筊的背影，只為了一條引流管到底可不可以拔掉。
醫師說的不夠有說服力，而且只是參考，得要他的神明說了，才算數。
我看著相片，想像著那一刻站在他身後護理師的心情，喜見這樣的生命價值張力。
雨下了，他挑選了這個時刻，定也是他與神明不知在何時訂下的約吧，或許是在他此生步入凡塵之前。連方式都如此灑脫、帥氣。
「謝謝，您在我很小的時候，就以同學家長的角色來到我身邊。多年後，我在認不得您的狀況下，成為您好一段時日的健康守門人。最終，則在疾病的侵擾下，還能一直一直若近若遠地伴您走著、默默守著，就連您轉身之際，都還留了件我可以做的事情。這緣分，我永生珍惜。」
那日夜裡，我寫下這段心緒。以樸素的文字，刻畫一場值得感謝的生命遭逢，彷彿一曲豐厚人際關係之無限可能的頌歌。
本文取自因死而生：一位安寧緩和照護醫師的善終思索，經寶瓶文化同意後轉載。
